2010美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南解读

药物或CPR设备的重要性降低

在召开2010年国际共识讨论会时，仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。

很显然，今后还需要进一步的研究，来证实应用这些干预措施能明显改善患者的临床预后。

教育和实施：提高复苏有效性的关键

施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。

复苏干预措施常常同时实施，施救者必须能共同协作，以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要，尤其是提供成人高级生命支持和小儿高级生命支持的人员。

以社区和医院为基础的复苏项目必须系统地监测为心脏骤停患者提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量为优化复苏治疗提供了必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的差距。

心肺复苏的流程及现场救治变化要点

心肺复苏流程：从“A-B-C”到 “C-A-B”

2010 版指南最明显的变化是，对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压） 变成了“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能减少从识别到初次按压的时间，但却需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训，让他们放弃已经建立起来的“A-B-C”模式，重新认识和接受“C-A-B”模式的训练。

指南推荐的这种变化基于以下原因：

（1）绝大多数心脏骤停患者都是成人。  在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性心动过速（VT）的患者。在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。

（2）在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。  C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间（30 次胸外按压大约在18 秒内完成）。

（3）不到50%的心脏骤停患者得到了目击者实施的CRP。  这可能有许多原因，其中最大的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。若一开始就实施胸外按压，就能保证更多的心脏骤停患者得到CPR救治，那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。

（4）医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。  如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必须立即激活急救反应系统，拿到自动体外除颤仪（AED）后进行电除颤，然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。

基础生命支持：挽救心脏骤停患者的基础 

基础生命支持（BLS）是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统，早期完成高质量CPR，尽早电除颤。

几个关键变化

（1）简化了BLS程序，删除了“看、听和感觉”程序。指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成人患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。 

（2）鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。这样，未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易的进行单纯胸外按压，以及较容易地接受调度员的电话指导。 

（3）在给予人工呼吸之前，先进行胸外按压（C-A-B）。胸外按压可立即实施，开始 CPR 即给予30次胸外按压，可减少首次按压延迟。 

（4）实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度，保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调尽可能减少按压中断以及避免过度通气。对于成人心脏骤停患者，推荐的按压深度已从4～5 cm增加到至少5 cm。 

（5）医务人员在复苏时完成的许多任务，如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物（如果需要的话），可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者为一个人时，可呼叫医疗救援团队的其他成员。如果多个急救者到达现场，每一个成员可迅速各司其责，心肺复苏的各个环节可有序地委派到每个医疗团队的成员同时完成。 

三大重点仍被强调   

（1）早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。  心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。 

（2）尽量减少有效的胸外按压中断，直至恢复自主循环或终止心肺复苏。  任何不必要的胸外按压中断（包括实施必要的人工呼吸间歇过长）都可降低CPR的有效性。 

（3）医务人员脉搏检查不重要。  识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，受过良好训练的医务人员也常难以判断有无脉搏跳动。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，很少会导致严重损害。因此，如果救援者发现一个无意识的成人，必须呼叫急救反应系统。  

电除颤治疗：急救中关键一环  

指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。因此，在心脏骤停初期，这三种行为至关重要：激活EMS系统、实施CPR 和电除颤仪的操作。 

在除颤前进行较长时间CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究显示在除颤前给予1.5～3分钟的CPR，能提高急救医疗服务（EMS）到达之前已持续超过4～5分钟心脏骤停患者的存活率。然而最近的两个随机对照临床试验显示，除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有≥2个的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CPR。 

对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明，即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CPR。 

在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。 

房颤电复律推荐的初始双相波能量是120~200 J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复需要的能量一般较小，初始能量常为50～100 J。如果初始电转复失败，操作者必须逐渐增加能量。如果采用单相波除颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为200 J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。 

最近的多个临床试验集中研究了经皮起搏。有3个随机对照试验表明，辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者，并没有提高入院率或存活出院率。然而，医务人员对阿托品或其他加快心率的药物无反应的缓慢性心律失常患者行临时起搏是合理的。  

高级心血管生命支持：为心脏骤停患者架起一座桥梁  

心血管高级生命支持（ACLS）影响了生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自主循环恢复后心脏骤停患者预后的措施。指南继续强调高质量的BLS是ACLS成功的基础，即快速实施高质量的CPR，尽可能地减少按压中断，对VF/无脉性VT的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤。指南认为，在识别心脏骤停后、自主循环恢复后到出院以及出院后的多个环节应给予综合、多学科治疗的重要性。ACLS评估和干预在BLS和保持患者具有良好神经功能的长期存活率之间架起了一座桥梁。 

气道管理  指南对成人心脏骤停患者做了一个重要的推荐：应用CO2波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（证据级别Ⅰ级）。此外，CPR期间的气道管理仍应用声门上气道设施作为气管插管的替代。最后，为心脏骤停患者行气管插管时，不再推荐对环状软骨进行常规施压。 

症状性心律失常的治疗  当节律规整以及QRS波为单一形态时，腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速，新证据再次证实了腺苷的安全性和潜在的有效性。对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。 

改善预后的措施  强调给予高质量的CPR，尽量减少中断，对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路、应用药物和放置高级导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。无论是应用机械参数还是生理参数，均被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用CO2波形图进行定量分析时，推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。指南认为，当心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。 

心脏骤停后的治疗：集束化治疗尤为重要   

指南指出，将恢复自主循环的患者收入院后，给予系统性治疗和多学科联合治疗尤为重要，能明显改善神经功能完好者的存活率。